紛失・転入した方などの新型コロナワクチン接種券発行申請

◆このフォームは、紛失･転入した方などの接種券発行申請を受け付けるものです。

◆「住民票に記載の住所以外への送付」または「窓口での受け取り」を希望する場合は、こども・保健課（0952-37-0346）への発行申請書提出が必要です。

紛失・転入した方などの新型コロナワクチン接種券発行申請の表組みです。
被接種者氏名（かな）
【例：よしの　たろう】
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生年月日（1）
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生年月日（2）
【例：150301（15年3月1日の場合）】
(入力必須)
電話番号
平日昼間でも連絡のつく電話番号【例：0952-53-1111】
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申請理由
発行申請の理由
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接種履歴（1）
接種状況
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接種履歴（2）
前回接種日【例：40203（令和4年2月3日の場合）】
(入力必須)
接種履歴（3）
前回の新型コロナワクチン接種を受けたときの住所地【例：佐賀県鳥栖市】
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◆入力いただいた個人情報は、新型コロナワクチン接種事務のために利用させていただきます。