5歳～64歳の方の「令和5年春開始接種」接種券発行申請

◆「令和5年春開始接種（9/19まで）」用の接種券を発行します。対象者の詳細は次のページでご確認ください。
5歳～64歳の方の令和5年春開始接種

◆「住民票に記載の住所以外への送付」または「窓口での受け取り」を希望される場合は、こども・保健課への発行申請書提出が必要です。

◆下表に必要事項を入力してください。

5歳～64歳の方の「令和5年春開始接種」接種券発行申請の表組みです。
被接種者氏名（かな）	【例：よしの　たろう】 (入力必須)
生年月日（1）	(入力必須)
生年月日（2）	【例：180301（18年3月1日の場合）】 (入力必須)
電話番号	平日昼間でも連絡のつく電話番号【例：0952-53-1111】 (入力必須)
申請理由	接種対象となる理由 (入力必須) 1.基礎疾患を有する 2.医療機関等に従事している 3.介護施設等に従事している
接種履歴（1）	接種状況 (入力必須)
接種履歴（2）	前回接種を受けた日【例：50105（令和5年1月5日の場合）】 (入力必須)
接種履歴（3）	前回接種を受けたときの住所地【例：佐賀県鳥栖市】 (入力必須) 吉野ヶ里町内その他（都道府県と市区町村を入力してください）