様式第1号(第5条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

排水設備新設等確認申請書

　　吉野ヶ里町長　　　　　様

申請人　住所　吉野ヶ里町　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　

工事店　住所　吉野ヶ里町　　　　　　　　
会社名称　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　　

　排水設備新設等の確認を次のとおり申請します。	
1	使用者
(設置場所)	住所　吉野ヶ里町　　　　　　　　　　番地
氏名	
2	工事の種別	建築物	排水設備	資金	
		A新築
B増設
C改築
Dその他
　(　　)	A水洗便所の新設
B水洗便所の増設
C水洗便所への改造
Dその他
　(　　　　　　　　)	A自費　　　　　千円
B貸付金　　　　　千円
Cその他　　　　　千円
　(　　　　　　　　　)
D　　　　　　　　千円	
3	工事の予定期間	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで	7　備考	
			a戸数：　　　　戸
b排水人工：　　　　人
c土地面積：　　　　m2
d宅地面積：　　　　m2	
4	建物の用途	A住宅　　　　C店舗住宅
B店舗　　　　Dその他		
5	他人の土地又は排水設備を使用するときは、その者の承諾印	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　印		
			8　水の種別	
6	添付図書	・付近見取図　　・平面図
・断面図　　・工事調書(精算)	A水道水　　B井戸水
C水道水と井戸水