様式第8号(第10条関係)

年　　月　　日　　

公共下水道使用(開始・休止・廃止・再開)届

　　吉野ヶ里町長　　　　　様

使用者　住所　吉野ヶ里町　　　　　　　　　
番地　　　　号　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり届けます。	
設置場所	吉野ヶ里町　　　　　　番地　　　号	排水設備等検査済証番号	
		第　　　　　号	
設置者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
水の種類	1　A水道水
　　B井戸水
　　C併用水	2　A専用
　　B共用	3　A電力
　　B手動	HP
	
		※3は井戸水を使用される方のみ記入してください。	
使用目的	a　一般家庭用　　　　c　臨時用
b　浴場営業用　　　　d　その他	
使用人口	　　　　　世帯　　　　　　　人	
使用	A　開始　　　B　休止　　　C　廃止　　　D再開	
期日	　　　　　　年　　　月　　　日	
調査事項