様式第6号(第8条関係)

年　　月　　日　　

排水設備等工事完了届

　　吉野ヶ里町長　　　　　様

届出人　住所　吉野ヶ里町　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　

工事店　住所　吉野ヶ里町　　　　　　　　
会社名称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　印　　

　次のとおり届けます。	
設置場所及び使用者	　吉野ヶ里町
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
許可年月日及び番号	　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　第　　　　　　号	
工事種別	　	
工事期間	　	
完成年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
検査希望年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
摘要