様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日
吉野ヶ里町教育委員会　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　

指定学校変更許可申請書

　下記のとおり指定学校の変更を希望したいので、申請いたします。
　登下校時における事故に関しては、保護者が一切の責任を持ちます。

記

ふりがな
児童･生徒氏名		性別
（男・女）	
生年月日（学年）	　 年 　月 　日	　（　　　学年） 	
ふりがな
児童･生徒氏名		性別
（男・女）	
生年月日（学年）	　 年 　月 　日	（　　　　学年） 	
ふりがな
児童･生徒氏名		性別
（男・女）	
生年月日（学年）	　 年 　月 　日	　（　　　学年） 	
ふりがな
保護者氏名（続柄）		（続柄　　　　　）	
住民票登録地		
就学すべき学校		
就学希望学校		
申請期間	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日　	
理由