様式第10号（第10条関係）

　　年　　月　　日
吉野ヶ里町長　　　　　　　　　様

申込者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号

空家バンク制度利用登録申込書

　吉野ヶ里町空家バンク制度実施要綱に定める制度の趣旨等を理解し、同要綱第10条第２項の規定により、空家バンク制度への利用登録を申し込みます。

登録No.	吉ま空利第　　―　　　号	
申
込者	住　　　所		
	氏　　　名		年齢		
	生年月日		職業等		
	電話番号		ＦＡＸ番号		
	eメール		
申込者の同居予定者	氏　名	生年月日	年　齢	続　柄	職　業　等	

						

						
希望する空家等の情報	希望する空家等
の状況	
	
	売買・賃貸及び
その希望価格	□売買　希望購入価格　　　　　　　万円程度	
		□賃貸　希望賃貸価格　　　　　　　万円程度／月額	
		※どちらでもよい場合は両方ともチェックして金額を記入してください。	
	空家バンク制度の
利用を希望した
理由		

（添付書類）
　（１）誓約書（別紙２）
　（２）滞納なし証明書