様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日

吉野ヶ里町長　　　　　　　　様

申込者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号

空家バンク制度登録申込書

　吉野ヶ里町空家バンク制度実施要綱に定める制度の趣旨等を理解し、同要綱第５条第１項の規定により、空家バンク制度への登録を申し込みます。

（添付書類）
　（１）固定資産課税台帳の写し
　（２）誓約書（別紙１）
　（３）登録カード（様式第２号）

注１）吉野ヶ里町では、情報提供や必要な連絡調整等を行いますが、「登録者」と｢利用希望者｣の間で行う物件の売買、賃貸借等に関する交渉、契約等に関しての仲介行為は行いません。仲介等は仲介業者が行います。なお、仲介等に係る費用については、宅地建物取引業法（昭和27年法律第176号）第46条第１項の規定による範囲内の額となります。
　２）物件の状態等により、宅地建物取引業者の仲介ができない場合があります。その際、空家バンクには登録できません。
　３）町が提供する「利用希望者」の情報は、本人が申込書に記載した内容であり、町が財務状況や人間性等を調査したものではありません。町で責任を持ちかねますので、交渉の際には必ず自らの責任で確認し、判断をお願いします。
　４）吉野ヶ里町個人情報保護法施行条例（令和５年吉野ヶ里町条例第１号）の趣旨に基づき、本制度により知り得た個人情報は、本制度の目的以外に利用いたしません。
　５）宅地建物取引業者の方は、登録を申し込むことはできません。