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こども・保健課
財政協働課
総務課
住民課
税務課
まち未来課
農林課
建設事業課
福祉課
東脊振幼稚園
社会教育課
様式名
子どもの医療費助成申請書 (PDFファイル: 291.0KB)
子どもの医療費受給資格登録内容変更届 (PDFファイル: 98.1KB)
未熟児養育医療(様式第2号)医師の意見書 (Wordファイル: 16.4KB)
担当課
こども・保健課
係等
子育て包括支援係
0952-51-1618
新規で入所申込をされる方は、下記より必ず詳細をご確認ください。
様式名
1-1支給認定申請書 (新入園児2・3号) (PDFファイル: 76.5KB)
1記入例 (新入園児2・3号) (PDFファイル: 116.6KB)
2-2児童の健康状況調査 (PDFファイル: 56.0KB)
就労証明書の作成にあたっては、配布している様式の右上記号部分と一部相違がありますが、ホームページにて公開しております様式をそのままご利用いただいて差し支えありません。
3就労証明書(記載要領) (PDFファイル: 84.0KB)
6-1疾病・介護・看護申立書 (PDFファイル: 40.5KB)
担当課
こども・保健課
係等
子育て包括支援係
0952-51-1618
様式名
担当課
こども・保健課
係等
子育て包括支援係
0952-51-1618
様式名
不妊治療費助成事業申請書 (PDFファイル: 364.9KB)
不妊治療費助成事業に係る受診等証明書 (PDFファイル: 94.4KB)
不妊治療費助成事業助成金請求書 (PDFファイル: 97.8KB)
事実婚関係に関する申立書 (PDFファイル: 310.3KB)
担当課
こども・保健課
係等
健康増進係
0952-51-1618
様式名
限度額適用・標準負担減額認定申請書 (PDFファイル: 61.9KB)
国民健康保険者証等送付先変更申請書 (Wordファイル: 36.5KB)
社会保険等資格喪失証明書 (PDFファイル: 86.3KB)
国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 (Wordファイル: 31.5KB)
国民健康保険療養費支給申請書 (Wordファイル: 42.0KB)
担当課
こども・保健課
係等
保険係
0952-37-0345
様式名
担当課
こども・保健課
係等
保険係
0952-37-0345
様式名
ハッピーバースディ原稿用紙 (Wordファイル: 105.5KB)
有料広告掲載申込書(入力用) (Wordファイル: 23.7KB)
有料広告掲載取消届出書(入力用) (Wordファイル: 20.6KB)
担当課
財政協働課
係等
広報・協働係
0952-37-0331
様式名
公式ウェブサイト有料広告掲載申込書 (PDFファイル: 118.2KB)
公式ウェブサイト有料広告掲載申込書(入力用) (Wordファイル: 16.4KB)
公式ウェブサイト有料広告掲載変更届出書 (PDFファイル: 265.4KB)
公式ウェブサイト有料広告掲載変更届出書(入力用) (Wordファイル: 16.3KB)
公式ウェブサイト有料広告掲載取止届出書 (PDFファイル: 80.3KB)
公式ウェブサイト有料広告掲載取止届出書(入力用) (Wordファイル: 20.5KB)
担当課
財政協働課
係等
広報・協働係
0952-37-0331
様式名
担当課
総務課
係等
情報・法務係
0952-37-0330
様式名
情報公開請求(申出)書 (Wordファイル: 26.2KB)
担当課
総務課
係等
情報・法務係
0952-37-0330
様式名
委任状(住民票兼印鑑登録) (PDFファイル: 95.8KB)
担当課
住民課
係等
住民係
- 【三田川】
0952-37-0333 - 【東脊振】
0952-37-0351
様式名
戸籍証明書等交付申請書(郵便請求用) (PDFファイル: 158.4KB)
担当課
住民課
係等
住民係
- 【三田川】
0952-37-0333 - 【東脊振】
0952-37-0351
様式名
一般廃棄物処理手数料減免申請書(様式第1号) (Wordファイル: 26.0KB)
一般廃棄物収集運搬業(処分業)許可申請書(様式第3号) (Wordファイル: 37.0KB)
浄化槽清掃業許可申請書(様式第4号) (Wordファイル: 31.0KB)
一般廃棄物事業範囲変更申請書(様式第5号) (Wordファイル: 29.5KB)
一般廃棄物収集運搬業等施設及び器材検査申請書(様式第8号) (Wordファイル: 33.0KB)
許可証再交付申請書(様式第11号) (Wordファイル: 26.0KB)
一般廃棄物(ごみ)収集運搬実績報告書(様式第12号) (Wordファイル: 38.0KB)
担当課
住民課
係等
環境衛生係
0952-37-0335
様式名
古紙等集団回収推進事業補助金交付申請書(様式第1号) (Wordファイル: 33.5KB)
古紙等集団回収推進事業補助金変更交付申請書(様式第3号) (Wordファイル: 29.5KB)
古紙等集団回収推進事業補助金交付請求書(様式第5号) (Wordファイル: 32.0KB)
古紙等集団回収推進事業補助金実績報告書(様式第6号) (Wordファイル: 29.5KB)
担当課
住民課
係等
環境衛生係
0952-37-0335
様式名
納税管理人申告(承認申請)書 (Wordファイル: 33.5KB)
担当課
税務課
係等
住民税係
0952-37-0334
様式名
給与支払報告書(総括表) (PDFファイル: 482.0KB)
給与所得者異動届出書 (Excelファイル: 40.0KB)
特別徴収の切替申請書 (Excelファイル: 34.0KB)
特別徴収義務者の住所・名称変更届出書 (Excelファイル: 35.0KB)
特別徴収の納期特例申請書 (Wordファイル: 28.5KB)
光ディスクによる提出承認申請書(吉野ヶ里町) (Wordファイル: 52.5KB)
担当課
税務課
係等
住民税係
0952-37-0334
様式名
法人等(設立・設置)申告書 (Excelファイル: 20.0KB)
確定・中間・修正申告書(様式第20号) (Excelファイル: 80.5KB)
予定申告書(様式第20号の3) (Excelファイル: 67.5KB)
担当課
税務課
係等
住民税係
0952-37-0334
様式名
軽自動車税減免申請書 (Excelファイル: 32.5KB)
軽自動車税減免(取消・変更)申請届出書 (Excelファイル: 33.0KB)
軽自動車税申告書兼標識交付申請書 (Excelファイル: 77.0KB)
軽自動車税廃車申告書兼標識返納書 (Excelファイル: 68.0KB)
原動機付自転車排気量変更届 (Wordファイル: 29.0KB)
担当課
税務課
係等
- 住民税係
0952-37-0334
様式名
税証明等交付請求書(郵便請求用) (PDFファイル: 180.2KB)
担当課
税務課
0952-37-0334
様式名
相続人代表者指定届 兼 固定資産現所有者申告書 (PDFファイル: 69.1KB)
住宅用家屋証明(申請書・証明書) (Excelファイル: 41.0KB)
住宅用家屋証明用 入居予定申立書(親族用) (Wordファイル: 14.1KB)
住宅用家屋証明用 入居予定申立書(一般) (Wordファイル: 19.8KB)
担当課
税務課
係等
資産税係
0952-37-0334
様式名
担当課
税務課
係等
資産税係
0952-37-0334
様式名
種類別明細書 (増加資産・全資産用) (Excelファイル: 37.5KB)
種類別明細書(減少資産用) (Excelファイル: 31.5KB)
担当課
税務課
係等
資産税係
0952-37-0334
様式名
空家バンク制度登録申込書(様式第1号) (Wordファイル: 28.0KB)
空家バンク制度登録カード(様式第2号) (Excelファイル: 48.0KB)
媒介契約報告書(様式第3号) (Wordファイル: 29.0KB)
空家バンク制度登録事項変更届出書(様式第5号) (Wordファイル: 23.5KB)
空家バンク制度登録抹消届出書(様式第7号) (Wordファイル: 28.0KB)
売買・賃貸借契約成立報告書(様式第8号) (Wordファイル: 27.5KB)
媒介契約解消報告書(様式第9号) (Wordファイル: 28.0KB)
空家バンク制度利用登録申込書(様式第10号) (Wordファイル: 40.5KB)
空家バンク制度利用登録事項変更届出書(様式第12号) (Wordファイル: 23.0KB)
空家バンク制度利用登録抹消届出書(様式第14号) (Wordファイル: 23.5KB)
担当課
まち未来課
係等
まちづくり推進係
0952-37-0332
農振除外申請書
様式名
農業振興地域整備計画変更申請書(除外) (Wordファイル: 72.0KB)
農業振興地域整備計画変更申請書 (軽微) (Wordファイル: 72.5KB)
農業振興地域整備計画変更申請書 (編入) (Wordファイル: 56.0KB)
担当課
農林課
係等
- 農林振興係
0952-37-0347
森林の土地の所有者届出
様式名
森林の土地の所有者届出書 (Wordファイル: 42.0KB)
担当課
農林課
係名
- 農林振興係
0952-37-0347
さとやま交流館
様式名
吉野ヶ里町さとやま交流館使用許可申請書(様式第1号) (Wordファイル: 53.5KB)
予約状況は直接電話でさとやま交流館にお問合せください。
担当課
農林課
係等
- さとやま交流館
0952-37-5517
建築確認・53条申請
様式名
都市計画区域等の証明願 (Wordファイル: 12.0KB)
担当課
建設事業課
係等
管理係
0952-37-0348
開発行為事前協議
様式名
吉野ヶ里町開発指導要綱 (Wordファイル: 76.0KB)
事前協議書(様式第1号) (Wordファイル: 25.0KB)
着工届・完了届・変更(廃止)届(様式第4・5・7号) (Wordファイル: 53.5KB)
事前協議(各課協議)チェックシート (Wordファイル: 38.5KB)
開発行為手続きフローチャート (Excelファイル: 25.5KB)
担当課
建設事業課
係等
管理係
0952-37-0348
境界確認
様式名
境界確認通知原本証明申請書 (Wordファイル: 10.5KB)
担当課
建設事業課
係等
管理係
0952-37-0348
法定外公共物等
様式名
許可期間更新許可申請書 (Wordファイル: 31.5KB)
産物採取許可期間延長許可申請書 (Wordファイル: 33.5KB)
町有地占用(許可申請・協議)書・工事竣工届 (Wordファイル: 46.0KB)
都市下水路物件設置兼占用(変更)許可申請書 (Wordファイル: 22.5KB)
都市下水路物件設置完了届 (Wordファイル: 18.5KB)
都市下水路占用許可申請書載事項変更(廃止)届 (Wordファイル: 18.5KB)
公共用財産用途変更承認申請書 (Wordファイル: 29.5KB)
公共用財産形状変更承認申請書 (Wordファイル: 11.0KB)
公共用財産用途廃止申請書・同意書・確約書 (Wordファイル: 43.5KB)
担当課
建設事業課
係等
管理係
0952-37-0348
道路
様式名
道路占用(許可申請・協議)書・工事竣工届 (Excelファイル: 22.5KB)
通行禁止申請書・同意書 (Wordファイル: 20.0KB)
道路法第24条工事施工承認願・工事竣工届 (Wordファイル: 12.5KB)
町道使用許可申請書・同意書 (Wordファイル: 27.5KB)
担当課
建設事業課
係等
工務係
0952-37-0348
建設工事
様式名
吉野ヶ里町建設工事請負契約約款 (PDFファイル: 286.3KB)
請書(工事・委託・物品・修繕) (Excelファイル: 53.0KB)
担当課
建設事業課
係等
工務係
0952-37-0348
身体障害者手帳
様式名
身体障害者手帳交付申請書 (PDFファイル: 23.2KB)
身体障害者手帳再交付申請書 (PDFファイル: 27.8KB)
身体障害者手帳居住地等変更届書 (PDFファイル: 25.6KB)
聴覚・平衡・音声・言語・咀嚼機能障害 (PDFファイル: 186.0KB)
心臓機能障害(18歳以上) (PDFファイル: 99.1KB)
心臓機能障害(18歳未満) (PDFファイル: 65.2KB)
免疫機能障害(13歳以上) (PDFファイル: 129.8KB)
免疫機能障害(13歳未満) (PDFファイル: 140.1KB)
担当課
福祉課
係等
障害者支援係
0952-37-0343
療育手帳
様式名
療育手帳記載事項変更届 (PDFファイル: 130.4KB)
担当課
福祉課
係等
障害者支援係
0952-37-0343
重度心身障害者医療費助成
様式名
重度心身障害者医療費受給資格登録(更新)申請書 (PDFファイル: 30.2KB)
重度心身障害者医療費受給資格変更届 (PDFファイル: 24.2KB)
重度心身障害者医療費助成申請書(請求書) (PDFファイル: 58.0KB)
重度心身障害者医療費助成申請書(請求書) (Wordファイル: 43.0KB)
担当課
福祉課
係等
障害者支援係
0952-37-0343
地域生活支援事業
様式名
日常生活用具給付・貸与申請書 (PDFファイル: 32.6KB)
地域活動支援センター事業利用申請書 (PDFファイル: 43.1KB)
日中一時支援事業利用申請書 (PDFファイル: 39.5KB)
担当課
福祉課
係等
障害者支援係
0952-37-0343
補装具
様式名
補装具費(購入・借受・修理)支給申請書 (PDFファイル: 27.6KB)
車いす支給意見書(重度内部障害者用) (PDFファイル: 17.6KB)
オーダーメイド理由書(車いす) (PDFファイル: 24.7KB)
電動車いす操作能力等調査票 (PDFファイル: 32.7KB)
電動車いす及び装飾品等の選定理由書 (PDFファイル: 21.3KB)
座位保持装置意見書、処方箋 (PDFファイル: 99.4KB)
重度障害者用意思伝達装置意見書 (PDFファイル: 44.6KB)
オーダーメイド理由書(簡易型電動車いす) (PDFファイル: 25.8KB)
車いす及び装飾品等の選定理由書 (PDFファイル: 22.0KB)
担当課
福祉課
係等
障害者支援係
0952-37-0343
更生医療
様式名
認定申請書(新規・再認定・変更) (PDFファイル: 224.1KB)
意見書(腎臓と肝臓機能障害除く) (PDFファイル: 26.6KB)
意見書(腎臓機能障害用) (PDFファイル: 46.4KB)
意見書(肝臓機能障害用) (PDFファイル: 44.4KB)
担当課
福祉課
係等
障害者支援係
0952-37-0343
障害福祉サービス(者)
様式名
支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(様式1) (PDFファイル: 115.5KB)
支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(様式7) (PDFファイル: 113.6KB)
申請内容変更届出書(様式14) (PDFファイル: 27.7KB)
受給者証再交付申請書(様式15) (PDFファイル: 26.7KB)
計画相談支援給付費支給申請書(様式17) (PDFファイル: 19.1KB)
計画相談支援依頼(変更)届出書(様式18) (PDFファイル: 23.2KB)
世帯状況・収入申告書(様式24) (PDFファイル: 43.8KB)
契約内容報告書(様式例26) (PDFファイル: 31.0KB)
契約内容報告書(様式例26) (Excelファイル: 18.7KB)
利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 43.3KB)
担当課
福祉課
係等
障害者支援係
0952-37-0343
障害福祉サービス(児)
様式名
支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(児)(様式1) (PDFファイル: 61.6KB)
支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(児)(様式6) (PDFファイル: 59.5KB)
申請内容変更届出書(児)(様式11) (PDFファイル: 26.8KB)
受給者証再交付申請書(児)(様式12) (PDFファイル: 25.1KB)
相談支援給付費支給申請書(児)(様式17) (PDFファイル: 19.0KB)
相談支援依頼(変更)届出書(児)(様式18) (PDFファイル: 23.2KB)
契約内容報告書(様式例26) (PDFファイル: 31.0KB)
契約内容報告書(様式例26) (Excelファイル: 18.7KB)
利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 43.3KB)
担当課
福祉課
係等
障害者支援係
0952-37-0343
幼稚園
様式名
担当課
学校教育課
係等
東脊振幼稚園
0952-52-2936
埋蔵文化財(周知内)
様式名
1-1_文化財保護法93条送付状 (Wordファイル: 14.5KB)
1-2_文化財保護法93条 (Wordファイル: 14.6KB)
1-4_文化財保護法93条・送付状・承諾書記入例 (PDFファイル: 168.6KB)
担当課
社会教育課
係等
文化財係
0952-37-0340
埋蔵文化財(周知外)
様式名
2-1_文化財の有無の照会 (Wordファイル: 20.4KB)
2-2_文化財の有無の照会記入例 (PDFファイル: 127.8KB)
担当課
社会教育課
係等
文化財係
0952-37-0340