各種申請書ダウンロード

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こども・保健課

財政協働課

総務課

住民課

税務課

まち未来課

農林課

建設事業課

福祉課

東脊振幼稚園

社会教育課

様式名

子どもの医療費助成申請書 (PDFファイル: 291.0KB)

子どもの医療費受給資格登録内容変更届 (PDFファイル: 98.1KB)

未熟児養育医療（様式第2号）医師の意見書 (Wordファイル: 16.4KB)

担当課

係等

令和5年度　保育所入所について

様式名

1-1支給認定申請書 (新入園児2・3号) (PDFファイル: 76.5KB)

1記入例 (新入園児2・3号) (PDFファイル: 116.6KB)

2-1入所申込み補助票 (PDFファイル: 39.7KB)

2-2児童の健康状況調査 (PDFファイル: 56.0KB)

3-1就労証明書 (Excelファイル: 235.4KB)

3就労証明書（記載要領） (PDFファイル: 84.0KB)

4自営申立書 (PDFファイル: 36.6KB)

5内職申立書兼証明書 (PDFファイル: 40.8KB)

6-1疾病・介護・看護申立書 (PDFファイル: 40.5KB)

6-2保育所診断書様式 (PDFファイル: 63.8KB)

7在学申立書 (PDFファイル: 36.3KB)

8求職活動申立書 (PDFファイル: 49.9KB)

9支給認定変更申請書 (PDFファイル: 97.0KB)

マイナンバー記入用紙 (PDFファイル: 31.6KB)

担当課

係等

様式名

医師連絡票 (Wordファイル: 40.0KB)

病児保育登録票 (Wordファイル: 51.0KB)

保護者連絡票 (Wordファイル: 35.0KB)

担当課

係等

様式名

不妊治療費助成事業申請書 (PDFファイル: 364.9KB)

不妊治療費助成事業に係る受診等証明書 (PDFファイル: 94.4KB)

不妊治療費助成事業助成金請求書 (PDFファイル: 97.8KB)

事実婚関係に関する申立書 (PDFファイル: 310.3KB)

担当課

係等

様式名

限度額適用・標準負担減額認定申請書 (PDFファイル: 61.9KB)

国民健康保険異動届 (Excelファイル: 45.5KB)

委任状 (Wordファイル: 25.5KB)

国民健康保険者証等送付先変更申請書 (Wordファイル: 36.5KB)

社会保険等資格喪失証明書 (PDFファイル: 86.3KB)

国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 (Wordファイル: 31.5KB)

国民健康保険療養費支給申請書 (Wordファイル: 42.0KB)

担当課

係等

様式名

後期高齢者医療に関する各種申請書等

担当課

係等

様式名

「ハッピーバースデー」への投稿についてはコチラ

ハッピーバースディ原稿用紙 (Wordファイル: 105.5KB)

町広報紙への有料広告掲載についてはコチラ

有料広告掲載申込書 (PDFファイル: 100.6KB)

有料広告掲載申込書（入力用） (Wordファイル: 23.7KB)

有料広告掲載取消届出書 (PDFファイル: 87.9KB)

有料広告掲載取消届出書（入力用） (Wordファイル: 20.6KB)

担当課

係等

様式名

公式ウェブサイト有料広告掲載申込書 (PDFファイル: 118.2KB)

公式ウェブサイト有料広告掲載申込書（入力用） (Wordファイル: 16.4KB)

公式ウェブサイト有料広告掲載変更届出書 (PDFファイル: 265.4KB)

公式ウェブサイト有料広告掲載変更届出書（入力用） (Wordファイル: 16.3KB)

公式ウェブサイト有料広告掲載取止届出書 (PDFファイル: 80.3KB)

公式ウェブサイト有料広告掲載取止届出書（入力用） (Wordファイル: 20.5KB)

担当課

係等

様式名

保有個人情報開示請求 (Wordファイル: 14.1KB)

担当課

係等

様式名

情報公開請求（申出）書 (Wordファイル: 26.2KB)

担当課

係等

様式名

住民票郵便請求申請書 (PDFファイル: 90.7KB)

転出証明（郵送請求） (PDFファイル: 110.3KB)

委任状（住民票兼印鑑登録） (PDFファイル: 95.8KB)

担当課

係等

様式名

戸籍証明書等交付申請書（郵便請求用） (PDFファイル: 158.4KB)

委任状 (PDFファイル: 80.6KB)

担当課

係等

様式名

一般廃棄物処理手数料減免申請書（様式第1号） (Wordファイル: 26.0KB)

一般廃棄物収集運搬業（処分業）許可申請書（様式第3号） (Wordファイル: 37.0KB)

浄化槽清掃業許可申請書（様式第4号） (Wordファイル: 31.0KB)

一般廃棄物事業範囲変更申請書（様式第5号） (Wordファイル: 29.5KB)

一般廃棄物収集運搬業等施設及び器材検査申請書（様式第8号） (Wordファイル: 33.0KB)

許可証再交付申請書（様式第11号） (Wordファイル: 26.0KB)

一般廃棄物（ごみ）収集運搬実績報告書（様式第12号） (Wordファイル: 38.0KB)

担当課

係等

様式名

古紙等集団回収推進事業補助金交付申請書（様式第1号） (Wordファイル: 33.5KB)

古紙等集団回収推進事業補助金変更交付申請書（様式第3号） (Wordファイル: 29.5KB)

古紙等集団回収推進事業補助金交付請求書（様式第5号） (Wordファイル: 32.0KB)

古紙等集団回収推進事業補助金実績報告書（様式第6号） (Wordファイル: 29.5KB)

担当課

係等

様式名

住民税申告書 (PDFファイル: 343.6KB)

納税管理人申告（承認申請）書 (Wordファイル: 33.5KB)

担当課

係等

様式名

給与支払報告書（総括表) (PDFファイル: 482.0KB)

給与所得者異動届出書 (Excelファイル: 40.0KB)

特別徴収の切替申請書 (Excelファイル: 34.0KB)

特別徴収義務者の住所・名称変更届出書 (Excelファイル: 35.0KB)

特別徴収の納期特例申請書 (Wordファイル: 28.5KB)

光ディスクによる提出承認申請書（吉野ヶ里町） (Wordファイル: 52.5KB)

担当課

係等

様式名

法人等（設立・設置）申告書 (Excelファイル: 20.0KB)

法人等異動届 (Excelファイル: 30.0KB)

確定・中間・修正申告書（様式第20号） (Excelファイル: 80.5KB)

予定申告書（様式第20号の3） (Excelファイル: 67.5KB)

更正の請求書 (Excelファイル: 71.0KB)

法人町民税納付書 (Excelファイル: 91.5KB)

担当課

係等

様式名

軽自動車税減免申請書 (Excelファイル: 32.5KB)

軽自動車税減免（取消・変更）申請届出書 (Excelファイル: 33.0KB)

通院証明書 (Wordファイル: 31.0KB)

通所証明書 (Wordファイル: 31.0KB)

通学（通園）証明書 (Wordファイル: 30.0KB)

帰宅証明書 (Excelファイル: 28.5KB)

軽自動車税申告書兼標識交付申請書 (Excelファイル: 77.0KB)

譲渡証明書 (Excelファイル: 29.0KB)

軽自動車税廃車申告書兼標識返納書 (Excelファイル: 68.0KB)

てんまつ書兼誓約書 (Wordファイル: 34.0KB)

原動機付自転車排気量変更届 (Wordファイル: 29.0KB)

委任状（軽自動車） (PDFファイル: 46.4KB)

担当課

係等

様式名

税証明等交付請求書 (PDFファイル: 77.9KB)

税証明等交付請求書（郵便請求用） (PDFファイル: 180.2KB)

委任状 (PDFファイル: 43.9KB)

担当課

様式名

送付先住所変更届 (PDFファイル: 59.8KB)

相続人代表者指定届 兼 固定資産現所有者申告書 (PDFファイル: 69.1KB)

住宅用家屋証明（申請書・証明書） (Excelファイル: 41.0KB)

住宅用家屋証明用　入居予定申立書（親族用） (Wordファイル: 14.1KB)

住宅用家屋証明用　入居予定申立書（一般）  (Wordファイル: 19.8KB)

担当課

係等

様式名

バリアフリー改修工事 (PDFファイル: 122.9KB)

省エネ改修工事 (PDFファイル: 106.1KB)

耐震改修工事 (PDFファイル: 96.7KB)

サービス付き高齢者住宅 (PDFファイル: 99.3KB)

担当課

係等

様式名

申告書 (Excelファイル: 68.0KB)

種類別明細書 （増加資産・全資産用） (Excelファイル: 37.5KB)

種類別明細書（減少資産用） (Excelファイル: 31.5KB)

修正申告書 (Excelファイル: 68.0KB)

担当課

係等

空家バンク制度の詳細はコチラをご覧ください

様式名

空家バンク制度登録申込書（様式第1号） (Wordファイル: 28.0KB)

誓約書（別紙1） (Wordファイル: 27.0KB)

空家バンク制度登録カード（様式第2号） (Excelファイル: 48.0KB)

媒介契約報告書（様式第3号） (Wordファイル: 29.0KB)

空家バンク制度登録事項変更届出書（様式第5号） (Wordファイル: 23.5KB)

空家バンク制度登録抹消届出書（様式第7号） (Wordファイル: 28.0KB)

売買・賃貸借契約成立報告書（様式第8号） (Wordファイル: 27.5KB)

媒介契約解消報告書（様式第9号） (Wordファイル: 28.0KB)

空家バンク制度利用登録申込書（様式第10号） (Wordファイル: 40.5KB)

誓約書（別紙2） (Wordファイル: 27.5KB)

空家バンク制度利用登録事項変更届出書（様式第12号） (Wordファイル: 23.0KB)

空家バンク制度利用登録抹消届出書（様式第14号） (Wordファイル: 23.5KB)

担当課

係等

農振除外申請書

様式名

農業振興地域整備計画変更申請書（除外） (Wordファイル: 72.0KB)

農業振興地域整備計画変更申請書 （軽微） (Wordファイル: 72.5KB)

農業振興地域整備計画変更申請書 （編入） (Wordファイル: 56.0KB)

担当課

係等

森林の土地の所有者届出

様式名

森林の土地の所有者届出書 (Wordファイル: 42.0KB)

担当課

係名

さとやま交流館

様式名

吉野ヶ里町さとやま交流館使用許可申請書（様式第1号） (Wordファイル: 53.5KB)

担当課

係等

建築確認・53条申請

建築確認・53条許可の申請について

様式名

建築確認・53条許可の申請について

誓約書 (Wordファイル: 24.0KB)

確約書 (Wordファイル: 14.5KB)

53条許可申請書 (Wordファイル: 11.5KB)

都市計画区域等の証明願 (Wordファイル: 12.0KB)

担当課

係等

開発行為事前協議

様式名

吉野ヶ里町開発指導要綱 (Wordファイル: 76.0KB)

事前協議書（様式第1号） (Wordファイル: 25.0KB)

事前協議書（別紙1） (Wordファイル: 39.0KB)

事前協議書（別紙2） (Wordファイル: 69.5KB)

着工届・完了届・変更（廃止）届（様式第4・5・7号） (Wordファイル: 53.5KB)

事前協議（各課協議）チェックシート (Wordファイル: 38.5KB)

開発行為手続きフローチャート (Excelファイル: 25.5KB)

担当課

係等

境界確認

様式名

境界確認申請書 (Wordファイル: 19.0KB)

境界確認通知原本証明申請書 (Wordファイル: 10.5KB)

担当課

係等

法定外公共物等

様式名

工作物許可申請書 (Wordファイル: 15.5KB)

占用許可申請書 (Wordファイル: 15.5KB)

行為許可申請書 (Wordファイル: 15.5KB)

産物採取許可申請書 (Wordファイル: 16.0KB)

汚水放流許可申請書 (Wordファイル: 14.5KB)

許可期間更新許可申請書 (Wordファイル: 31.5KB)

産物採取許可期間延長許可申請書 (Wordファイル: 33.5KB)

地位継承届 (Wordファイル: 31.5KB)

権利譲渡申請書 (Wordファイル: 30.0KB)

工事完了届出書 (Wordファイル: 30.5KB)

同意書 (Wordファイル: 34.0KB)

付替申請書 (Wordファイル: 32.5KB)

里道使用許可申請書 (Wordファイル: 11.0KB)

町有地占用（許可申請・協議）書・工事竣工届 (Wordファイル: 46.0KB)

都市下水路物件設置兼占用（変更）許可申請書 (Wordファイル: 22.5KB)

都市下水路物件設置完了届 (Wordファイル: 18.5KB)

都市下水路占用許可申請書載事項変更（廃止）届 (Wordファイル: 18.5KB)

公共用財産用途変更承認申請書 (Wordファイル: 29.5KB)

公共用財産形状変更承認申請書 (Wordファイル: 11.0KB)

公共用財産用途廃止申請書・同意書・確約書 (Wordファイル: 43.5KB)

担当課

係等

道路

様式名

道路占用（許可申請・協議）書・工事竣工届 (Excelファイル: 22.5KB)

通行禁止申請書・同意書 (Wordファイル: 20.0KB)

道路法第24条工事施工承認願・工事竣工届 (Wordファイル: 12.5KB)

町道使用許可申請書・同意書 (Wordファイル: 27.5KB)

道路証明書 (Wordファイル: 10.0KB)

道路幅員証明願 (Wordファイル: 12.0KB)

担当課

係等

建設工事

様式名

吉野ヶ里町建設工事請負契約約款 (PDFファイル: 286.3KB)

請書（工事・委託・物品・修繕） (Excelファイル: 53.0KB)

担当課

係等

身体障害者手帳

様式名

身体障害者手帳交付申請書 (PDFファイル: 23.2KB)

身体障害者手帳再交付申請書 (PDFファイル: 27.8KB)

身体障害者手帳居住地等変更届書 (PDFファイル: 25.6KB)

身体障害者手帳返還届書 (PDFファイル: 18.0KB)

視覚障害 (PDFファイル: 75.6KB)

聴覚・平衡・音声・言語・咀嚼機能障害 (PDFファイル: 186.0KB)

肢体不自由 (PDFファイル: 182.3KB)

心臓機能障害（18歳以上） (PDFファイル: 99.1KB)

心臓機能障害（18歳未満） (PDFファイル: 65.2KB)

じん臓機能障害 (PDFファイル: 81.5KB)

呼吸器機能障害 (PDFファイル: 81.6KB)

膀胱・直腸機能障害 (PDFファイル: 130.5KB)

小腸機能障害 (PDFファイル: 95.5KB)

免疫機能障害（13歳以上） (PDFファイル: 129.8KB)

免疫機能障害（13歳未満） (PDFファイル: 140.1KB)

肝臓機能障害 (PDFファイル: 111.9KB)

担当課

係等

療育手帳

様式名

療育手帳交付申請書 (PDFファイル: 184.3KB)

療育手帳再判定申請書 (PDFファイル: 162.5KB)

療育手帳再交付申請書 (PDFファイル: 165.1KB)

療育手帳記載事項変更届 (PDFファイル: 130.4KB)

療育手帳返還届 (PDFファイル: 120.6KB)

担当課

係等

重度心身障害者医療費助成

様式名

重度心身障害者医療費受給資格登録（更新）申請書 (PDFファイル: 30.2KB)

重度心身障害者医療費受給資格変更届 (PDFファイル: 24.2KB)

重度心身障害者医療費助成申請書（請求書） (PDFファイル: 58.0KB)

重度心身障害者医療費助成申請書（請求書） (Wordファイル: 43.0KB)

資格証再交付申請書 (PDFファイル: 20.0KB)

担当課

係等

地域生活支援事業

様式名

手話通訳者派遣申請書 (PDFファイル: 41.0KB)

日常生活用具給付・貸与申請書 (PDFファイル: 32.6KB)

移動支援事業利用申請書 (PDFファイル: 47.1KB)

地域活動支援センター事業利用申請書 (PDFファイル: 43.1KB)

日中一時支援事業利用申請書 (PDFファイル: 39.5KB)

担当課

係等

補装具

様式名

補装具費（購入・借受・修理）支給申請書 (PDFファイル: 27.6KB)

車いす処方箋 (PDFファイル: 52.9KB)

車いす支給・修理意見書 (PDFファイル: 38.7KB)

車いす支給意見書（重度内部障害者用） (PDFファイル: 17.6KB)

車いす処方内容 (PDFファイル: 41.0KB)

オーダーメイド理由書（車いす） (PDFファイル: 24.7KB)

電動車いす処方箋 (PDFファイル: 52.6KB)

電動車いす支給意見書 (PDFファイル: 29.7KB)

電動車いす操作能力等調査票 (PDFファイル: 32.7KB)

電動車いす及び装飾品等の選定理由書 (PDFファイル: 21.3KB)

補聴器意見書 (PDFファイル: 64.3KB)

眼鏡等意見書 (PDFファイル: 26.6KB)

義肢、装具等意見書 (PDFファイル: 49.9KB)

座位保持装置意見書、処方箋 (PDFファイル: 99.4KB)

重度障害者用意思伝達装置意見書 (PDFファイル: 44.6KB)

オーダーメイド理由書（簡易型電動車いす） (PDFファイル: 25.8KB)

車いす及び装飾品等の選定理由書 (PDFファイル: 22.0KB)

特例補装具支給理由書 (PDFファイル: 15.5KB)

担当課

係等

更生医療

様式名

認定申請書（新規・再認定・変更） (PDFファイル: 224.1KB)

意見書（腎臓と肝臓機能障害除く） (PDFファイル: 26.6KB)

意見書（腎臓機能障害用） (PDFファイル: 46.4KB)

意見書（肝臓機能障害用） (PDFファイル: 44.4KB)

担当課

係等

障害福祉サービス（者）

様式名

支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（様式1） (PDFファイル: 115.5KB)

支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書（様式7） (PDFファイル: 113.6KB)

申請内容変更届出書（様式14） (PDFファイル: 27.7KB)

受給者証再交付申請書（様式15） (PDFファイル: 26.7KB)

計画相談支援給付費支給申請書（様式17） (PDFファイル: 19.1KB)

計画相談支援依頼（変更）届出書（様式18） (PDFファイル: 23.2KB)

世帯状況・収入申告書（様式24） (PDFファイル: 43.8KB)

契約内容報告書（様式例26） (PDFファイル: 31.0KB)

契約内容報告書（様式例26） (Excelファイル: 18.7KB)

利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 43.3KB)

担当課

係等

障害福祉サービス（児）

様式名

支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（児）（様式1） (PDFファイル: 61.6KB)

支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書（児）（様式6） (PDFファイル: 59.5KB)

申請内容変更届出書（児）（様式11） (PDFファイル: 26.8KB)

受給者証再交付申請書（児）（様式12） (PDFファイル: 25.1KB)

相談支援給付費支給申請書（児）（様式17） (PDFファイル: 19.0KB)

相談支援依頼（変更）届出書（児）（様式18） (PDFファイル: 23.2KB)

契約内容報告書（様式例26） (PDFファイル: 31.0KB)

契約内容報告書（様式例26） (Excelファイル: 18.7KB)

利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 43.3KB)

担当課

係等

幼稚園

様式名

入園辞退届出書 (Wordファイル: 29.5KB)

退園届出書 (Wordファイル: 29.5KB)

担当課

係等

埋蔵文化財（周知内）

様式名

1-1_文化財保護法93条送付状 (Wordファイル: 14.5KB)

1-2_文化財保護法93条 (Wordファイル: 14.6KB)

1-3_発掘承諾書 (Wordファイル: 14.0KB)

1-4_文化財保護法93条・送付状･承諾書記入例 (PDFファイル: 168.6KB)

担当課

係等

埋蔵文化財（周知外）

様式名

2-1_文化財の有無の照会 (Wordファイル: 20.4KB)

2-2_文化財の有無の照会記入例 (PDFファイル: 127.8KB)

担当課

係等